No hay un tratamiento ideal para la esclerosis múltiple (EM).
Las guías y protocolos de actuación dividen los tratamientos en dos categorías: tratamientos de primera línea y tratamientos de segunda línea. Los tratamientos de primera línea son los más frecuentemente utilizados, ya que los de segunda línea se reservan para aquellas personas que tienen una enfermedad muy activa o demasiado agresiva, que no son la mayoría ni mucho menos. En este momento disponemos de 7 tratamientos de primera línea ( Avonex, Plegridy, Betaferon/Extavia, Rebif, Copaxone, Aubagio, Tecfidera) y 4 de segunda (Gilenya, Tysabri, Lemtrada, Rituximab) y para este año se prevé tener 2 tratamientos más en el mercado (Ocrevus y Mavenclad).
¿Cómo se elige un tratamiento concreto para un paciente concreto?
Lo ideal sería tener un marcador de actividad de la enfermedad pero desafortunadamente no lo tenemos. Me explico. Todos habréis oído hablar que hoy en día se pueden diagnosticar algunos cáncer, o planificar su tratamiento, o determinar si el tratamiento está siendo eficaz o el cáncer volvió, a través del análisis de «marcadores» que se encuentran en la sangre. En EM no disponemos todavía de estos «marcadores». No podemos analizar la sangre y decir «tienes la enfermedad controlada porque veo en tus análisis que los marcadores están controlados». Hasta que ese momento llegue, elegimos el tratamiento dependiendo de las preferencias del paciente o de que el paciente tenga alguna otra enfermedad o característica que impida aconsejar un tratamiento u otro, o porque se trata de un tratamiento nuevo que deseamos utilizar para adquirir experiencia propia.
A muchos de vosotros se os habrá dado a elegir, se os habrá dicho: entre todos estos tratamientos que te explico elige el que creas más apropiado para ti. En mi experiencia los pacientes nos rebotáis la respuesta: ¿Cual de todos ellos es el que usted me aconseja?. Para nosotros la respuesta tampoco es fácil.
“Un paciente me dio la frase adecuada para entenderlo: para elegir un tratamiento hay que aplicar el mismo mecanismo que para una inversión económica: a menor riesgo menor beneficio y a la inversa, si se quiere mayor beneficio hay que asumir mayor riesgo» .
Somos muchos los especialistas en EM que trabajamos codo con codo con los inmunólogos y biotecnólogos para encontrar esos marcadores. Hoy en día nuestro mejor marcador de actividad de la enfermedad es la resonancia magnética (RM) cerebral, pero no es el más adecuado. Sería muy bueno poder hacer análisis de sangre periódicamente para comprobar si los linfocitos autorreactivos – esas células blancas que empiezan a proliferar en la sangre y llegan de forma descontrolada al cerebro, al nervio óptico y a la médula espinal – están controlados. Si estuvieran controlados no habría necesidad de iniciar o cambiar un tratamiento; si estuvieran descontrolados sí. Podría adjuntaros cantidad de enlaces sobre biomarcadores en EM pero lamentablemente, pocos de ellos se han validado adecuadamente, lo cual impide su aplicación en la práctica clínica.
En la actualidad la manera de saber si la enfermedad está activa o no, se basa 1) en la presencia o no de brotes, 2) en el empeoramiento o no en las escala EDSS que puntuamos cada vez que os exploramos en la consulta, y 3) en la aparición de lesiones nuevas o captación de contraste (gadolinio) en las resonancias. En base a una combinación de estos 3 factores vuestro neurólogo o neuróloga decidirá iniciar o no, o cambiar o no un tratamiento.
